La Diabetes es una de las enfermedades crónicas no trasmisibles, las cuales son causa de un aumento de la morbilidad y mortalidad en el mundo. La prevalencia de Diabetes va en aumento y se prevé para 2045 que existan 700 millones de personas con Diabetes.

Este aumento en la prevalencia, se cree que se debe a complejas interacciones socioeconómicas, demográficas, ambientales y genéticas, pero fundamentalmente en su génesis se encuentra el envejecimiento de la población, los estilos de vida sedentarios con insuficiente actividad física, la obesidad y las dietas poco saludables.

Los cambios en el estilo de vida, dados por un plan de alimentación saludable, la realización de actividad física regular y el descenso de peso asociado, han demostrado ser fundamentales para evitar el desarrollo de Diabetes. En pacientes con Diabetes, cuando estos cambios se asocian al tratamiento farmacológico, contribuyen a mejorar el control metabólico y retrasar la presencia de complicaciones crónicas derivadas de la enfermedad.

Así es que la actividad física ha pasado a ser uno de los pilares en el tratamiento diabetológico, junto a la dieta y los fármacos.

Sabemos que el 60-80 % de los pacientes con Diabetes no se ejercitan lo suficiente y no adhieren a programas de ejercicio. Es un desafío para el equipo de salud que realiza el seguimiento del paciente, poder lograr el cumplimiento de estas metas de tratamiento.

En el caso de la Diabetes tipo 1 además existen otras barreras para el ejercicio como el miedo a la hipoglicemia, a perder el control glicémico, la falta de motivación y la escasez general de conocimientos sobre el manejo del ejercicio. Todas las cuales son barreras a vencer, dado que los beneficios cardiometabólicos generales superan a los riesgos, si se toman las precauciones correspondientes. 3

¿Qué Beneficios tiene realizar una actividad física regular?

Se ha visto en el corto plazo, que una sesión de ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina hasta 48 -72 horas después de realizado, provocando un aumento de los trasportadores de glucosa (GLUT-4) en el músculo, con una mayor absorción de glucosa desde la circulación sanguínea, lo que explica el aumento de la sensibilidad a la insulina.

En el caso de la Diabetes tipo 1, el comportamiento de la glicemia es variable y depende de varios factores. En el paciente con buen control metabólico y estricto control de la glicemia pueden producirse descensos de la glicemia  durante el ejercicio, mientras que en aquellos pacientes que tienen un mal control de la glicemia el ejercicio puede provocar el efecto contrario, es decir aumentar la glicemia. Debido a esto, en pacientes con Diabetes tipo 1 es fundamental el asesoramiento por el médico tratante para evitar estos efectos, siempre haciendo énfasis en la importancia y la necesidad de implementar un programa de ejercicios.

A largo plazo, se ha observado que el ejercicio produce un aumento en la sensibilidad a la insulina y mejoras en la producción de energía muscular. La combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio de resistencia proporciona mayores beneficios que el ejercicio aeróbico solo, en lo que se refiere al aumento de la sensibilidad a la insulina.

Los ejercicios aeróbicos como caminar, andar en bicicleta, trotar y nadar dependen principalmente de la energía aeróbica e implican el movimiento repetido y continuo de grandes grupos musculares.

El ejercicio o entrenamiento de resistencia es aquel que utiliza pesas o máquina de pesas, o bandas de resistencia elásticas que se basan en sistemas de producción de energía anaeróbicos.

En varios estudios se ha visto un mejor control metabólico, con disminución de los valores de Hemoglobina glicosilada de 0.5-0.7 puntos porcentuales e inclusive llegando a descensos de 1 punto porcentual cuando el entrenamiento se realiza con ejercicios combinados (aeróbicos y de resistencia). El ejercicio de alta intensidad y bajo volumen también puede mejorar el control glicémico en Diabetes tipo 2. Para lograr estos beneficios glicémicos es de vital importancia el cumplimiento de un plan regular de ejercicios a largo plazo.

En el caso de la Diabetes tipo 1, si bien hay menos evidencia, se ha demostrado que se asocia con un mejor control metabólico. Además, en niños y jóvenes existen beneficios en cuanto a la composición corporal, la aptitud cardiorrespiratoria, la función endotelial y el perfil de lípidos en sangre (es decir, triglicéridos y colesterol total). Estos cambios son importantes, dado que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los jóvenes con Diabetes tipo 1.  A esto se suman beneficios sobre el bienestar general, la hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular.

Las personas con Diabetes tipo 1 pueden tolerar la realización de ejercicio vigoroso incluida la participación en maratones y triatlones competitivos, sin embargo, esto exige un mayor número de mediciones de glicemia capilar.

Por otro lado, el ejercicio regular mejora los factores de riesgo cardiovascular en general, asociándose con mejoría en los resultados cardiovasculares (CV) y disminución de la mortalidad Cardiovascular. En un estudio en el que participaron 5125 pacientes mujeres con Diabetes 2, se vio que las que realizaban ejercicios de intensidad moderada, 4 horas por semana, tuvieron un riesgo 40 % menor de desarrollar enfermedad CV (coronaria y accidente cerebrovascular) que aquellas que no lo hicieron. Se observó que el efecto protector del ejercicio fue independiente del sexo, edad, raza, Índice de masa corporal, duración de la Diabetes y enfermedades comorbidas.

En pacientes que asocian dislipidemia, se ha visto que intervenciones con actividad física regular por más de 6 meses mejoran el perfil lipídico, descienden los triglicéridos  y colesterol LDL y aumentan los valores de colesterol HDL, además de producir cambios anti aterogénicos en las partículas de LDL.

En un estudio multicéntrico con más de 5000 pacientes realizado en USA, con sobrepeso y Diabetes, se observó que el descenso de peso y la actividad física regular se asoció a disminución en la presión arterial.

Otros de los beneficios notados son mejoría en la fibrinólisis después de 6 meses de entrenamiento aeróbico.

Además, otro beneficio observado es la mejoría en la inmunidad en sujetos sedentarios que inician actividad física moderada, con disminución de las infecciones virales más comunes.

En cuanto al descenso de peso, si no se asocia a restricción calórica, la actividad física no se asocia descensos de peso significativos.

Se ha demostrado un descenso en el contenido graso del hígado, lo cual es de fundamental importancia en pacientes con insulino- resistencia y enfermedad por hígado graso no alcohólico.

En pacientes con preDiabetes, es decir aquellos que presentan una alteración en la regulación de la glucosa, los cambios en el estilo de vida incluyendo la actividad física regular son más efectivos en retrasar la progresión a Diabetes, en comparación con tratamiento farmacológico.

Los beneficios en cuanto a salud mental son notorios, así como la ganancia en vitalidad.

Todos estos beneficios, se aprecian a partir de los 4 meses de entrenamiento físico.

Se recomienda por todo lo analizado, un programa de actividad física para los adultos con Diabetes tipo 1 y tipo 2 que conste de actividad de intensidad moderada de entre 30 a 60 minutos, la mayoría de los días de la semana, al menos 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico.

En ausencia de contraindicaciones, la adición de ejercicio de resistencia (pesas o máquina de pesas) 2 veces por semana es beneficioso.

Previo al inicio de un programa de ejercicio, se recomienda la visita a su médico de referencia sobre todo en pacientes adultos sedentarios para control clínico, realización de un electrocardiograma y eventualmente la realización de una prueba ergométrica graduada, en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

En pacientes que reciben insulina se recomienda que sea realizado preferentemente a la misma hora en relación con las comidas y las inyecciones de insulina.

En pacientes sedentarios se anima a iniciar un programa de ejercicio suave, con progresión gradual a un programa más vigoroso según la tolerancia. El ejercicio aeróbico recomendado es caminar, andar en bicicleta, remar. La duración y la intensidad deben aumentarse gradualmente según la tolerancia hasta lograr una actividad moderada (por ejemplo caminar a paso ligero).

Para pacientes adultos con Diabetes que están en forma y tienen mayor capacidad aeróbica, la realización de un ejercicio vigoroso como trotar a 9.6 km/hora  durante 75 minutos por semana es una opción que puede lograr beneficios similares en cuanto al control metabólico, si bien se desconocen los beneficios a largo plazo sobre la salud de este tipo de entrenamiento de bajo volumen pero alta intensidad.

¿Cuándo estaría contraindicado?

La hipoglucemia grave (definida aquí como glucosa en sangre menor de 50 mg / dL o un evento hipoglucémico que requiera asistencia de otra persona) dentro de las 24 horas previas es una contraindicación, debido al riesgo sustancialmente mayor de un episodio más grave durante el mismo.

La hiperglicemia con cetonas elevados en sangre (igual o mayor a 1, 5 mmol / L) o cetonas en orina (igual o mayor a 2 +) antes de una sesión de ejercicio deben tratarse mediante la administración de insulina y contraindica su realización.

En retinopatía proliferativa se debe tener precaución y evitar los ejercicios isométricos de resistencia (levantamiento de pesas) un ascenso brusco de la presión arterial puede precipitar una hemorragia intraocular. Evitar el ejercicio vigoroso de cualquier tipo en pacientes con hemorragia retiniana o activa.

En la neuropatía se deben evitar los ejercicios traumáticos con carga de peso que puedan precipitar fracturas de estrés en los huesos del pie, así como el desarrollo de úlceras por presión. En estos casos es de fundamental importancia el uso de un calzado protector. En caso de úlcera de pie diabético, la actividad física que implique apoyo del pie estaría contraindicada.

No se ha demostrado  que el ejercicio provoque agravación de la enfermedad renal crónica, por lo tanto, estas personas pueden participar de ejercicios aeróbicos y de resistencia siempre que se inicien a una intensidad y volumen bajos y se aumente gradualmente según la tolerancia.

En Diabetes tipo 1 ¿qué debemos tener en cuenta al hacer deporte?

Mantener un buen nivel de hidratación antes durante y después del ejercicio.

El agua es la bebida más eficaz para deportes de baja intensidad y corta duración (es decir, menor o igual a 45 min).

Realizar el control de glicemia capilar antes del ejercicio, durante el ejercicio cada 30 minutos y posteriormente al mismo.

Como recomendaciones generales, podemos decir que :

-Si glicemia es menor a 90 mg/dl, antes de iniciar un ejercicio aeróbico consumir 10-20 g de un hidrato de carbono de rápida absorción como geles o caramelos de glucosa, bebidas deportivas isotónicas o zumos, y retrasar el inicio hasta que la glicemia sea mayor de 90 mg/dl.

-Si glicemia está entre 90-124 mg /dl consumir 10 g de H. de C. antes de la actividad aeróbica, aunque si el ejercicio es de resistencia o alta intensidad no es necesario.

-Si glicemia está entre 125-180 mg/dl puede comenzarse el ejercicio.

-Si glicemia está entre 182-270 mg/dl los ejercicios aeróbicos pueden comenzarse, pero tener en cuenta que si es de resistencia se puede elevar la glicemia. En caso de glicemias de más de 270 mg/dl no asociado a una comida reciente, hay que valorar las cetonas en sangre u orina y en caso de estar elevadas se recomienda evitar el ejercicio y realizar el ajuste de la glicemia de acuerdo a la indicación del profesional.

En ejercicios de más de 30 minutos, medir la glicemia capilar y en casos de valores menores a 90 mg/dl aporte adicional de hidratos de carbono.

En pacientes que presentan hipoglicemias tardías post ejercicio, se sugiere la ingesta de colación nocturna en base a hidratos de carbono de absorción lenta como frutos secos, barra de granola.

En caso de ejercicios aeróbicos prolongados en el tiempo, se sugiere consultar al profesional dado que puede ser necesaria la modificación del plan de insulina previo a su realización.

A pesar de las dificultades, mantener un programa de ejercicios en el tiempo en las personas con Diabetes, sigue siendo un objetivo valioso porque a largo plazo su cumplimiento se asocia con beneficios cardiovasculares y reducción de la mortalidad.