-Ante un debut de Diabetes, la gente en general asocia Diabetes con ceguera y con amputaciones, complicaciones muy crónicas que la gente realmente se asusta. Hoy en el 2009, ¿esa situación se ha revertido? ¿Han cambiado las cosas?
-En realidad no es que se haya revertido la situación. Sigue siendo la Diabetes la causa de ceguera adquirida principal en el mundo desarrollado. En ese sentido el Uruguay se comporta como un país desarrollado, porque la causa de la ceguera adquirida más frecuente, -o sea la ceguera no del que nace ciego sino del que se pone ciego a través de los años-, sobre todo en la gente joven, es la Diabetes, la retinopatía diabética complicada. En ese sentido la situación no se ha revertido demasiado porque sigue siendo la primera causa. Lo que sí ha mejorado sustancialmente es la prevención y el pronóstico, y de esa manera ha disminuido la cantidad de diabéticos ciegos, pero sigue habiendo, sigue siendo la primera causa de ceguera en la persona joven.

-¿Cómo tiene que cuidar sus ojos ese paciente diabético? ¿Qué cosas tiene que hacer para evitar, o controlar si ya tiene una retinopatía poder minimizarla en lo posible?
-Bueno, el paciente diabético una vez diagnosticado, por supuesto tiene que saber que tiene que cuidar todos sus órganos, los cuales son dañados por la lesión de la vasculopatía diabética, de la microcirculación. O sea todos los órganos digamos “target” de la Diabetes como es la retina, como es el riñón, como es el corazón. Tiene que saber el diabético que los tiene que cuidar y estudiar bien. En la medida que sepa su diagnóstico, de ahí en más va a tener que pensar que la consulta con el oftalmólogo es obligatoria siempre porque del control y la prevención se da el pronóstico de su visión, en este caso.

-Es tan importante para un diabético ir al oftalmólogo como ir al diabetólogo.
Exacto. En general nosotros tenemos una buena relación oftalmólogo-diabetólogo. Si bien no se trabaja en conjunto, en el mismo consultorio, pero hay una comunicación en sentido que el diabetólogo aconseja bien a sus pacientes y los hace consultar al oftalmólogo. Es fundamental en la prevención la visita al oftalmólogo frecuente, porque ahí es donde aparecen y se detectan las lesiones precoces y se sabe cuándo hay que empezar a hacer un tratamiento o no.

En la Diabetes Tipo I, los insulino dependientes, los diabéticos jóvenes, habitualmente, durante toda la pubertad, es raro que aparezca la retinopatía diabética, igual eso no quiere decir que no justifique un control es esas edades tempranas. Pero terminada la pubertad, donde ya aparece estadísticamente el riesgo de la retinopatía el diabético insulino dependiente debería hacerse un control por lo menos semestral, cada seis meses o anual.

Es siempre preferible un exceso de frecuencia en el control, que no hacerlo. No cuesta nada.

Se ha visto que habitualmente la pubertad protege contra la retinopatía diabética, o sea es muy raro encontrarla. Niños o jóvenes, púberes, adolescentes, con retinopatía diabética, es extremadamente raro. Generalmente la retinopatía empieza después de la pubertad, más allá de los 18 años. Pero eso no quiere decir que no deba haber un control. Tiene que haber también. Pero después de los 18 años, ya terminada la pubertad el control debe ser hecho en un insulino dependiente Tipo I, anual o semestral. Y después, una vez que el oftalmólogo lo examine ese mismo oftalmólogo le va a aconsejar en su caso particular con qué periodicidad tiene que consultarlo. Y en un diabético Tipo II, sobre todo un diabético Tipo II adulto, el clásico diabético que debuta alrededor de los 50, 60 años, esos pacientes también deben consultar. La Diabetes Tipo II también desarrolla retinopatía al igual que la Diabetes Tipo I. A veces muy rápidamente, de manera que también ese diabético debe consultar al oftalmólogo periódicamente, cada seis meses, cada un año. Tiene que ser un examen de rutina el diabético, eso no cabe la duda.

-Vamos a empezar definiendo qué es retinopatía diabética.
-Como decíamos hoy, la Diabetes daña la microcirculación de los capilares, y es el daño capilar el que a nivel de la retina, que como todo tejido, que en caso de la retina es un tejido nervioso, la retina tiene fundamentalmente neuronas, células nerviosas, que se nutren y están oxigenadas por medio de una red capilar. El daño a la microcirculación capilar hace que estos capilares pierden su capacidad de contener dentro de sí los elementos formes de la sangre, se dañan sus paredes y hay escape de líquido, de glóbulos rojos y de lípidos que tiene la sangre que pasan a la retina, producen edemas a nivel de la retina y el líquido se va distribuyendo entre medio de las distintas capas de la retina. Se acumulan líquidos, se acumulan glóbulos rojos, hay microhemorragias, y todo eso hace que la retina, que es el órgano sensorial del ojo, -que recibe la imagen la interpreta y la envía al cerebro a la corteza occipital- no funcione bien y eso es el comienzo, o sea el daño capilar inicial con la ruptura del capilar, con el pasaje de glóbulos rojos, del fluidos y de lípidos al espacio interretiniano es el comienzo de todo un evento en cascada que es la retinopatía diabética.

Simulación de la pérdida de visión por Retinopatía Diabética. En la imagen superior se ve la imagen tal como la vería una persona con visión normal. En la imagen inferior vemos la imagen como la vería una persona con retinopatía proliferativa avanzada. Simulación provista por el National Eye Institute – U.S.A.

-¿Todo diabético va a llegar a tener una retinopatía o no?
-En realidad, el diabético si vive lo suficiente, todo diabético va a llegar a tener retinopatía de algún grado en algún momento. Estadísticamente los diabético Tipo I con 10 años de diabéticos diagnosticados, en general un porcentaje alto, de más de un 60 % ya tienen retinopatía. Puede ser una retinopatía leve, por supuesto, pero siempre algo de retinopatía hay.

Tú me preguntabas si todos los diabéticos van a llegar a tener una retinopatía o no. La respuesta es sí. Hay algunos factores curiosamente que protegen contra la retinopatía, que son el glaucoma, la presión alta de los ojos y la miopía.

Los miopes y los glaucomatosos  en general tienen poca o ninguna retinopatía porque una de las cosas importantes cuando el daño capilar ocurre, o sea cuando los capilares dañan sus paredes, el hecho de que la sangre se traspase, o sea que los glóbulos rojos y los lípidos, los fuídos pasen por las paredes rotas de los capilares, depende primero de que esté roto el capilar, pero además depende de la presión de percusión, o sea la presión que tiene la sangre dentro del capilar. En los pacientes miopes y los pacientes con glaucoma, la presión de percusión es muy baja en los capilares. En los miopes porque tienen un ojo muy grande y distendido entonces se distiende la retina y al distenderse la retina, los capilares tienen una presión de percusión muy baja. Entonces, si bien se daña el capilar la presión de percusión es baja.  Es como si uno tiene una manguera agujereada, si la presión del agua adentro es alta, va a salir mucha agua por los agujeros de la manguera. Si la presión dentro de la manguera es baja, va a salir menos cantidad. Y es lo que pasa en el miope y en el glaucomatoso, que tienen presión alta. Si bien los capilares se dañan, la presión de percusión capilar es baja y entonces hay menos retinopatía, con menos gravedad del que tiene una persona con percusión normal. Son los dos factores que protegen oculares la retinopatía diabética, la miopía y el glaucoma.

En pacientes que no son miopes y no son glaucomatosos, tanto tipo I como tipo II, eventualmente, dependiendo por supuesto del control metabólico de su Diabetes, de que se haga los controles adecuados de la hemoglobina glicosilada.

Cuanto mejor es el mejor de la Diabetes, las posibilidades de la retinopatía son mucho más bajas. Eso sin duda, está claramente demostrado. Pero siempre, si el paciente tiene un mal control de su Diabetes, ya sea porque se descuida y no se controla porque no le importa, o a veces hay pacientes que son muy graves y que por el mayor esfuerzo que hacen no logran un buen control. Tanto el que por desinterés abandona su tratamiento o el que a pesar de estar interesado lo hace pero tiene una Diabetes muy lábil, esos dos pacientes que tienen un mal control son los que más chances tienen de desarrollar una retinopatía más precozmente y con mayor gravedad. El paciente que se cuida más, que controla bien, ese es el que probablemente demore mucho más en tenerla, y el día que la tenga será mucho más débil. Eso es previsible.

-Usted ha dicho que algunas de las causas de la retinopatía es el mal control metabólico. ¿Eso es importante para el paciente?
La causa de la retinopatía diabética es el trastorno metabólico del control de la glicemia, del organismo, por una insuficiencia de segregación de insulina. Esa es la causa. Ahora, lo que es importante es que la lesión de la retina en la retinopatía diabética en un paciente con buen control metabólico, su aparición se va a enlentecer. El día que aparezca va a aparecer con mucha menos gravedad que en un paciente que está mal controlado. Lamentablemente la Diabetes sobre todo la Tipo I en el joven, con todos los problemas que presenta el adolescente, la lucha contra su enfermedad que es difícil, que ya de por sí es un control difícil, que los padres de los diabéticos lo saben muy bien. Pero no solo eso, a veces los adultos que ignoran el parte médico, que les diagnostica, “usted tiene Diabetes tipo II, tiene que cuidarse”, y se olvida, come cualquier cosa, o piensa que si se controla una vez cada tanto está bárbaro. Yo diría que el porcentaje de diabéticos, tanto insulino dependientes como tipo II no insulino dependientes que realmente cuidan bien su Diabetes son muy pocos. Es un porcentaje bajo. El cumplimiento es bajo. Todo lo que nosotros podamos insistir, todo lo que pueda insistir el diabetólogo, el médico general y todo el que participe en la atención del paciente en la importancia del buen control metabólico siempre es insuficiente.

-Hablemos de síntomas. Ese paciente que de pronto se controla bien o mal, ¿cómo se da cuenta por ejemplo si tiene algún problema en sus ojos si ha demorado en ir al oftalmólogo?
-Bueno, por ejemplo la retinopatía diabética los síntomas que da, son disminución de visión. Da un síntoma, y es que la visión baja. Cuando la visión baja en general es porque o hay lesión maculopatía diabética por edema de la mácula, entonces el paciente dice “estoy viendo menos, no puedo leer, y va al oftalmólogo, y ahí se le hace el diagnóstico. Ese es un síntoma que puede tener sin haber consultado nunca al oftalmólogo. Hay cantidad de diabéticos que nunca al consultado al oftalmólogo, y un día van al oftalmólogo porque es diabético, ya viendo mal, y ya tienen un edema de mácula.

La otra causa de pérdida de visión es la hemorragia de vítreo, que ya aparece lógicamente en etapas proliferantes de la retinopatía. Y la otra causa de pérdida de visión del diabético es la isquemia macular, o sea la falta de circulación a nivel de la mácula por obstrucción de los capilares perimaculares. Ahora, que el diabético debute por una pérdida de visión, y no sepa que es diabético, es raro pero existe, y nosotros por ejemplo, nunca me olvido de un paciente que llegó cuando yo estaba de profesor adjunto en el Hospital de Clínicas, el hombre llevó a un hombre ciego, con una hemorragia de vítreo bilateral, no sabía lo que tenía, y hasta el día anterior estaba tomando mate dulce abajo de los árboles, y lo que tenía era una glicemia de 4 o 5 gramos, y nunca lo supo. Y llegó, diagnosticó su Diabetes porque tuvo una hemorragia de vítreo de una retinopatía proliferativa. Lo que pasa, y aquí sí es importante, es que el paciente puede tener retinopatía diabética proliferante severa y no tener síntomas, tener buena visión, porque a veces las formas leves de retinopatía, no proliferantes, muy moderadas, que a pesar de ser muy moderadas, ya tienen edema macular, entonces el síntoma lo dan rápido de pérdida de visión. Pero a veces tenemos el opuesto, tenemos retinopatías proliferantes severas, donde ya hay una proliferación a veces hasta de desprendimiento de retina traccionales periféricas lleno de vasos proliferando por la retina, pero que justo la mácula, la zona central está bien, y el paciente ve bien, y sin embargo tiene un estado de gravedad de su retinopatía diabética muy severa. Por lo tanto el síntoma no tiene importancia alguna en la retinopatía diabética. Justamente el paciente puede ser sintomático porque ve poco, tener un edema macular y tener una retinopatía leve. Y puede estar en un estado de retinopatía proliferante severísima y de altísimo riesgo con visión normal. O sea, que ningún diabético debe esperar tener ningún síntoma.

-¿Cuántos años tienen que pasar de evolución de la retinopatía para llegar a ese extremo?
-En general para que se llegue a una retinopatía proliferante severa, son pacientes que ya tienen años de retinopatía. En un diabético insulino dependiente, se calcula en un porcentaje de un 60 o 65 %, que aparece la retinopatía, que siempre en un comienzo es un grado no proliferante leve, deben de pasar muchos años para llegar a ser una retinopatía proliferante severa, no es de un día para el otro. Lo que pasa es que cuando el paciente llega ya con una retinopatía proliferante severa, es porque el paciente no ha consultado, y porque ha tenido en cierta forma y paradójicamente la mala suerte de que la mácula no se comprometió, entonces siguió viendo bien hasta último momento mientras se estaba incendiando toda la retina. Entonces, si bien digo, el síntoma numero 1 de la retinopatía es la disminución de la visión, jamás hay que esperar ese síntoma. Y es un error enorme esperar a no ver para ir al oftalmólogo.

Un diabético tipo II es más probable que pase años sin saber que es diabético tipo II, que el tipo I, que es muy lábil, que el niño que debuta con su coma diabético y ahí se hizo el diagnóstico, y ahí lo que entra a jugar es la parte del adolescente rebelde que no se hace los controles como necesita.

-¿Cuáles son los tratamientos disponibles actualmente en Uruguay?
-La retinopatía tiene dos formas, una llamada de base, no proliferativa, y la forma proliferativa. Una vez que aparece la proliferación vascular, ya estamos en una etapa de Diabetes diferente. La proliferación vascular separa a la retinopatía en dos: la no proliferante y la proliferante. La proliferante es una forma más severa de hemorragia de vítreo y desprendimiento de retina y pérdida severa de visión. La forma no proliferativa es una forma más leve, con menos riesgo de pérdida de visión, sin riesgo de hemorragia de vítreo y desprendimiento de retina.

El tratamiento más importante para la retinopatía diabética, es la prevención. El examen precoz, para hacer el diagnóstico precoz, y aplicar los tratamientos en el momento adecuado. Como tratamiento, el más importante es un control estricto de la glicemia, y eso es el el diabetólogo y el nutricionista el que lo debe aconsejar y controlar. Pero una vez instalada la retinopatía según su estadío, en Uruguay se cuenta con los tratamientos de primera generación como los que existen en cualquier país del primer mundo. Básicamente, una vez instalada la retinopatía el tratamiento es el láser, que sirve para impedir ni bien aparece la proliferación vascular, se debe hacer una panfotocoagulación láser, es decir, quemar gran parte de la retina menos la zona central de la mácula, y evitar que siga proliferando los vasos de la retina, utilizando el láser de Argon. El láser se usa también puntualmente para tratar en forma focal pequeñas proliferaciones que puedan haber a nivel macular y sellarlas impidiendo que se escape fluido de ellas, para mejorar el edema macular. Esos son los dos tratamientos para los que se usa el láser de Argon. Argon total, y Argon verde para la zona macular. El otro tratamiento con que se cuenta en los casos de retinopatía proliferativa es la vitrectomía, y es una cirugía endoocular que consiste en sacar el humor vítreo, se elimina, en caso de una hemorragia, la sangre del vítreo, se hace la fotocoagulación en el momento, y si hay un desprendimiento de retina traccional, se corrige también, y se coagulan los vasos sangrantes. Esa es la técnica de vitrectomía que se hace con aparatos de última generación, muy complejos y costosos. Para el tratamiento del edema macular actualmente, se cuenta además con dos opciones tradicionales, que es la inyección intravítrea, y triamcinolona , y la inyección intravítrea de avastin, que es una droga anti-vasoproliferativa, ambas inyecciones se pueden usar en el caso que esté indicado, que no son todos, en el tratamiento de edema macular, que consiste entonces en una inyección dentro del ojo, dentro del humor vítreo, de una pequeña dosis, de apenas un décimo de mililitro, tanto de aavastin, como la triamcinolona que es un corticoide. A nivel mundial se están desarrollando ahora «Inserts», o sea, pequeñas pellets o pastillitas que se ponen dentro del humor vítreo, que van liberando en forma lenta, tanto la triamcinolona como el avastin, para que no se den inyecciones periódicas. Esto recién se está desarrollando a nivel de laboratiorios importantes. Estos medicamentos, si bien tienen buenos resultados en el edema macular, tienen algunas contraindicaciones, la formación de cataratas y el glaucoma, por lo tanto se han hecho trabajos recientemente donde se compara la triamcinolona con el avastin, y se está inclinando la balanza más hacia el lado del aavastin, que es una droga anti-vasoproliferativa, y su tiempo de acción es limitado: actúa un mes. Los laboratorios en el mundo están trabajando y esto está en etapa de investigación, las pequeñas pastillitas con liberación lenta que antes mencionamos, y aún no está disponible en el mercado. Esto es lo que se está desarrollando a nivel de laboratorio y drogas para el tratamiento de la maculopatía diabética.

Imagen de la retina con un tratamiento de panfotocoagulación laser. Cada punto claro es un disparo de laser en la retina.

La retinopatía diabética produce a nivel de la mácula edema, y el edema hace que se distorsione la visión y se vea mal para leer, se vea mal de lejos. Si bien no es una causa de ceguera, es una causa de disminución de visión importante. Hoy día contamos con dos tratamientos para el edema macular, que son la fotocoagulación, que se puede combinar con la inyección intravítrea de avastin, o triamcinolona. Para otras causas de disminución de visión severa de la Diabetes, que son el desprendimiento de retina traccional, y la hemorragia de vítreo, el tratamiento es la vitrectomía quirúrgica.

Lo que se ha avanzado también hoy, y contamos con esa tecnología en Uruguay, es en los métodos diagnósticos, tanto la angiografía digital, que nos da una imagen mucho más precisa de los daños que presentan los capilares de la retina, y el OCT, Tomografía de Coherencia Óptica, es un estudio paraclínico de gran utilidad para el diagnóstico del edema macular porque es una tecnología que nos permite ver la mácula como si estuvieramos mirándola en un microscopio, de forma de un corte anatómico, histológico prácticamente. Esto ayuda mucho al diagnóstico, si uno llega al diagnóstico con el mayor grado de excelencia, después va a saber con mayor precisión, qué tratamiento aplicar. Entonces hay un avance importante en lo que es el diagnóstico.

-Después de terminado el tratamiento, ¿cuáles son los controles de rutina que ese paciente debe hacer?
-Una vez que se trató al paciente, los riesgos de pérdida severa de visión, bajan muchísimo. Esto no quiere decir que ese paciente esté a salvo de hacer una hemorragia de vítreo, pero va a ser de más fácil solución que si no estuviera tratado. Pero el control debe seguir siempre. También debo aclarar que el tratamiento del edema macular, como dije hoy, con láser o medicación, como explicamos antes, no siempre es efectivo, ni es la solución, ni es un problema aún resuelto.

-Consejos para que el diabético tenga en cuenta:
-El diabético tiene que saber que la retina es una muestra del todo el organismo y que es un tejido que es atacado por la enfermedad. Es un órgano blanco, un órgano target, como dicen los anglosajones, como es el corazón, como es el riñón. Por lo tanto el diabético tiene que saber que tiene que cuidarlos, y la forma de hacerlo es mediante la prevención, y eso significa consultar al especialista de cada uno de los campos. En este caso, al oftalmólogo. Cuando el paciente consulta, es examinado, le van a hacer un fondo de ojo, y si es necesario, le pedirán una angiografía, y también un estudio OCT de mácula. Y de esa forma el paciente está seguro de que va a estar diagnosticado y tratado en caso que sea necesario a tiempo. Hay una diferencia abismal entre un paciente diagnosticado a tiempo, a un paciente que llega con una retinopatía severa, y que hay que empezarlo a tratar desde ese momento. El control metabólico y la prevención son las cosas más importantes, y es en lo que no debemos cansarnos de insistir.