El riñón es uno de los órganos que más se pueden afectar en un paciente con Diabetes mellitus (DM). A nivel renal se producen alteraciones de la parte vascular, fundamentalmente los pequeños vasos sanguíneos, y/o los mecanismos de filtrado que se realizan a nivel renal; produciendo lo que llamamos Enfermedad Renal Diabética (ERD).
¿Cuál es la importancia de la Enfermedad Renal Diabética?
La Diabetes mellitus (DM) es la causa más común de enfermedad renal crónica (ERC) y de insuficiencia renal.
La Enfermedad Renal Diabética afecta aproximadamente al 20 a 40 % de los diabéticos y es una de las complicaciones más comunes de la Diabetes Mellitus. Es un problema de salud, generando elevados costos sociales, humanos y económicos, per se y por su asociación con enfermedad cardiovascular.
La detección de la enfermedad renal diabética, junto con la intervención precoz es fundamental para dilatar su progresión, acompañando al adecuado control glucémico.
¿Qué conducta debemos seguir?
Realizar el diagnóstico precoz.
Realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías renales.
Tratamiento multifactorial.
¿Cuándo se debe detectar la enfermedad renal diabética?
Los estudios para el diagnóstico precoz de la enfermedad diabética en los pacientes con diabetes mellitus deben hacerse anualmente. En las personas con diabetes tipo 1 (DM1), la detección debe comenzar 5 años después de realizar el diagnóstico de Diabetes, ya que el momento de su inicio es conocido y las complicaciones microvasculares (pequeños vasos) tardan unos 5 años en desarrollarse. En cambio, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la detección debe comenzar al hacer el diagnóstico de DM ya que a menudo el comienzo de este tipo de DM puede haber comenzado varios años antes.
¿Cuáles deben ser los estudios para diagnosticar la ERD?
Se debe medir la albuminuria (albúmina en orina) o la creatininemia (creatinina en sangre); ambas pruebas deben realizarse como mínimo 1 vez por año; los pacientes con niveles anormales deben repetir los análisis con más frecuencia.
Generalmente, en la primera etapa de la nefropatía aparece la albúmina urinaria elevada, lo que predice el desarrollo de la enfermedad renal diabética y una disminución gradual del índice de filtrado glomerular (IFG) calculado a través de la fórmula CKD-EPI (utilizando el valor de creatininemia).
No todos los pacientes con enfermedad renal diabética tienen un aumento de ambos parámetros, por lo tanto, es importante realizar las pruebas de detección sanguíneas y urinarias correspondientes.
La relación albúmina-creatinina urinaria se puede medir en una muestra de orina aislada o en la orina de 4 o 24 horas. La microalbuminuria se define como un valor mayor de 30 mg/g de creatinina o 30 mg en 24 horas. Este valor anormal debe ser confirmado en al menos otra muestra adicional de orina, en un período de 6 meses.
Para realizar este estudio el paciente debe cumplir con las siguientes condiciones: no estar cursando un proceso infeccioso, no haber realizado un ejercicio vigoroso el día previo, controlar la hipertensión, no tener insuficiencia cardíaca y no presentar sangre en la orina.
El aumento de la excreción de albúmina por la orina, no solo es un marcador de enfermedad renal diabética sino también de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
La creatinina en sangre (creatininemia), sirve para estimar el índice de filtrado glomerular a través de fórmulas (CKD-EPI), y por tanto, el grado de enfermedad renal diabética. Según estas fórmulas, de acuerdo a los valores del índice de filtrado glomerular, se puede establecer etapas de la enfermedad renal diabética (ver cuadro adjunto).
¿Puede haber otro tipo de enfermedad renal?
También se debe considerar que el desarrollo de la nefropatía puede no estar relacionado con la propia Diabetes. Hay múltiples patologías asociadas y/o signos clínicos y paraclínicos que nos permiten pensar en otras causas de enfermedad renal, y entre ellas destacamos:
Ausencia de retinopatía.
Cuando el índice de filtrado glomerular tiene una disminución mayor del 30 %, después de iniciar medicamentos anti-hipertensivos (IECA o ARA II).
Rápido aumento de proteínas en la orina.
HTA que no responde al tratamiento.
Anormalidades en el examen de orina
Signos o síntomas de enfermedad generalizada.
Cuando la causa es incierta, el paciente debe ser derivado a un nefrólogo. Los nefrólogos también pueden ayudar a tratar las complicaciones de la progresión de la enfermedad renal, como la hipertensión de difícil control, la hiperpotasemia y la progresión rápida.
¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad renal diabética?
Multifactorial. Intensificado. Adecuado a etapas de la enfermedad renal diabética,
Plan nutricional. Peso según edad y sexo.
Realizado por especialista en nutrición, preferiblemente con experiencia en Enf. Renal y Diabetes. Evitar la desnutrición .
Control metabólico.
Es uno de los pilares más importantes del tratamiento, siendo la hemoglobina glucosilada (HbA1c) un buen parámetro de evaluación de control metabólico. Múltiples estudios a nivel internacional (DCCT, UKPDS, Kumamoto), confirman que el tratamiento intensivo de la Diabetes, con un descenso de un 1 % de la HbA1c disminuye notoriamente las complicaciones crónicas de la Diabetes, y entre ellas la enfermedad renal diabética.
Las metas objetivo van a estar en función de la etapa de ERD:
Diabetes 1 y/o 2 en etapas 1 y 2 sin complicaciones, la meta es hemoglobina glucosilada menor o igual a 7 %.
Diabetes 1 y/o 2 en etapas 3,4 o 5 con complicaciones, la meta es hemoglobina glucosilada mayor a 7 % y menor de 8 %.
El tratamiento también depende de la etapa en que nos encontremos:
Diabetes 1 y/o 2 en etapas 1 y 2 sin complicaciones, tratamientos intensificados, con más de un antidiabético oral (ADO); asociando antidiabéticos orales más insulina; o insulina en plan intensificado.
Diabetes 1 y/o 2 en etapas 3, 4 ,o 5, tratamientos menos intensificados, fundamentalmente con insulina con planes convencionales.
Presión arterial.
Según la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) las cifras de tensión arterial para los pacientes con enfermedad renal diabética, sin pérdida de proteínas por la orina es de 140/90 mm de hg; y para aquellos pacientes que tienen pérdida de proteínas por la orina es de 130/80.
Los medicamentos de elección son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), permitiéndose asociar otros tipos de drogas antihipertensivas para lograr las metas indicadas.
Control lipídico.
El paciente con Diabetes puede tener alterada cualquiera de las fracciones lipídicas; fundamentalmente las fracciones que más afectan a las arterias y pequeños vasos. Los niveles objetivo son considerados según el riesgo cardiovascular (CV):
En enfermedad renal diabética etapas 1 y 2 el objetivo es la fracción LDL menor a 100 mg/dl.
En enfermedad renal diabética etapas 3,4 y 5 el objetivo es la fracción LDL menor a 70 mg/dl o una reducción de al menos 50 %. Recomendándose en todas las etapas de ERD que la fracción de Colesterol no HDL sea menor a 130 mg/dl.
La medicación que se puede utilizar son las estatinas y/o los fibratos.
Cambios de estilo de vida (CEV).
Actividad física, de acuerdo a lo permitido por el nefrólogo y el diabetólogo y/o endocrinólogo. Abandono de cigarrillo, por ser un factor de riesgo cardiovascular.
RESUMEN
CRIBADO DE PACIENTES:
En Diabetes 1 es anual a partir de los 5 años del diagnóstico.
En Diabetes 2 es anual iniciándose precozmente al diagnóstico.
Método: cociente albúmina/creatinina en orina, y estimación de IFG.
TRATAMIENTO.
Regímenes intensivos y metas estrictas en diabéticos sin complicaciones. Con enfermedad renal diabética establecida y reducción del filtrado glomerular, regímenes no intensivos y objetivos glucémicos más altos.
Control estricto e individualizado de glucemia (Correlacionando hemoglobina glucosilada y automonitoreo glucémico).
Control estricto de PA (menor de 130 /80).
Control de lípidos.
Cambios en estilo de vida, y abandono de tabaquismo.
MANEJO POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.
Diabetólogo y/o endocrinólogo.
Nefrólogo.
Licenciada en nutrición.
