-¿Cómo es el manejo de la diabetes en el adulto mayor?
En lo que se refiere a personas mayores con diabetes, lo que importa cuando debuta la diabetes es en qué condiciones de salud está la persona, porque si las personas debutan su diabetes en edades tardías -y es un hombre sano, porque vejez no es sinónimo de enfermedad-, el manejo de la diabetes de esa persona mayor es igual que la del adulto más joven, es decir: el manejo nutricional, el manejo de prevención de otros factores de riesgo vascular, el ejercicio físico, los controles periódicos y si es necesario medicamentos, ya que los medicamentos para la diabetes del adulto mayor no difieren de los de un adulto joven.
El problema es cuando el adulto mayor tiene varias afecciones asociadas, toma más medicamentos y eventualmente tiene alteraciones en los órganos de los sentidos, ya sea en la audición y en la visión. Entonces las cosas cambian, porque entran a jugar otros factores como son las interacciones farmacológicas y los efectos que algunos fármacos pueden hacer sobre las glucemias, por ejemplo, los diuréticos que pueden aumentar la glucemia, entonces todo fármaco que se va a utilizar puede tener un efecto contraproducente en un cifra de glucemia y -como muy bien se ha insistido en esta publicación por varios autores destacados-, el médico diabetólogo no debe ser un glucemiólogo, el médico diabetólogo debe apuntar a tratar todos los factores de riesgo que se asocian a la diabetes.
Si hablamos de un diabético adulto mayor que tiene más de 3 patologías, toma más de tres fármacos, y que tiene una de esas patologías afectando la parte neuropsíquica, estamos ante un adulto frágil, y las condiciones para adquirir otras enfermedades son muy grandes. Entonces allí es cuando uno debe tener más precaución, debe extremar los cuidados en lo que se refiere al riñón, ver cómo funciona el riñón, cómo está funcionando el hígado. Porque incluso algunos fármacos que se utilizan para la diabetes, si se utilizan con una insuficiencia renal, pueden ocasionar sobredosis. En otros casos, si se utilizan y hay afección hepática, también pueden empeorarla, y la tolerancia a los distintos fármacos no es la misma en los distintos pacientes. Si nosotros tenemos 10 diabéticos adultos mayores con poli-patologías, vamos a tener 10 pacientes con una diabetes de comportamiento singular y requerirán un tratamiento de su diabetes ajustado a las condiciones que el médico clínico debe de observar en cada momento y que van a ser en un marco general de directivas, distintas para cada uno de ellos.
-De modo que a ese paciente no tiene que verlo solamente el diabetólogo, se supone que tiene que ocuparse un equipo, por sus diferentes patologías.
-Un gran problema ha sido la estructura de la asistencia médica, por la cual los pacientes pasan por diferentes especialistas sin que haya una línea conductora del tratamiento, por lo cual yo creo que un paciente mayor debe ser asistido por su médico de cabecera, el cual hará las interconsultas con otros especialistas, y entonces ese médico, llamado “médico de cabecera”, debe ser el líder de ese grupo que se va formando a medida que el paciente va requiriendo consultas con otros especialistas, pero en definitiva la responsabilidad debería ser del médico de cabecera y del paciente para la adopción de medidas de tratamiento y de diagnóstico. Por ejemplo, cuando se está tomando metformina no se pueden hacer estudios con contraste o sea que hay que suspender por lo menos 48–72 horas la metformina para hacer un estudio de contraste y si por ejemplo, este paciente ve un especialista de cualquiera de las ramas de la medicina interna o de la cirugía y no conoce de que antes de hacer un estudio de contraste hay que suspender la metformina para poder hacer el examen, es muy probable que se haga el estudio y no se suspenda la metformina. O sea que en lo que hay que hacer hincapié y reafirmar sistemáticamente es que los pacientes deben tener un médico referente el cual unifica los criterios que se aportan por los especialistas y eventualmente se adaptan al tratamiento que se está siguiendo con el paciente.
-Esto en la realidad no se da.
-El problema de la medicina en el momento actual es un problema de tiempo, de dedicación al paciente, porque si usted le dedica tiempo (cosa que es muy difícil en los sistemas actuales de asistencia) eso implica prolongar la hora de consulta. Eso no cierra con el modelo asistencial ni con lo que necesitan los pacientes, es por eso que el tránsito hacia una medicina de tiempo, de dedicación al enfermo, en el cual se haga un interrogatorio, un buen examen físico, requiere tiempo y si no hay tiempo, no se puede llegar a ese ideal de tener un línea de conducta con un médico de cabecera y tener interconsultas, por lo cual lamentablemente los pacientes se atienden con diferentes especialistas y después llega un momento en el cual están tomando tanto medicamentos que algunos pueden interactuar entre ellos y no hay un hilo conductor. No habrá quien resuma los diagnósticos y los criterios del tratamiento como para que el paciente pueda tener un guía conductora coherente y no contradictoria.
-Con esta realidad que manejamos hoy, ¿qué es lo mejor que se puede hacer?
-Lo mejor que se puede hacer adaptándose a esta realidad que tenemos hoy día, es básico: las recomendaciones en general para todos los diabéticos, ver fundamentalmente de proteger los órganos de riesgo como son: cerebro, corazón y riñón, que son tres órganos de riesgo en el diabético Tipo 1 y Tipo 2, porque la diabetes tipo 2 es metabólicamente benigna y complicativamente maligna. Vale decir que no es que sea maligna, no hay que mirar las cifras de la glucosa, a veces las cifras de la glucosa son buenas, pero no se debe solamente controlar al diabético con glucemias de ayuno. El diabético debe controlarse además con glucemias post-prandiales y con hemoglobinas glucosiladas. Se debe controlar con exámenes de orina porque la albuminuria del diabético es muy importante, yo creo que en definitiva sería bueno que pudieran establecerse pautas en algunos centros asistenciales; algunos ya las tienen, pero algunas pautas mínimas exigibles a todo diabético en el transcurso de tiempo.
-Se ha visto que con el Decreto de Salud Pública que subvenciona a las personas con diabetes con algunos medicamentos, ha provocado consultas masivas a los diabetólogos. El tener la medicación con este beneficio hace que consulten personas que antes no lo hacían. ¿Eso es bueno?
-A título personal le puedo decir que es anti-médico no poder los médicos recetar medicamentos y que quede reservado a determinados grupos fármacos que cualquier médico internista o cualquier médico con buena formación en medicina general los puede utilizar. Lo que si es bueno que el paciente con enfermedades persistentes o enfermedades crónicas puedan recibir sus fármacos sin costo o a bajo costo. En definitiva alguien lo tiene que pagar, se debería ayudar a los pacientes que realmente lo necesitan. Porque este sistema en definitiva favorece a todos, me parece muy bien, pero en un país donde las cosas no sobran los que pueden pagar que lo paguen y los que no pueden pagar que no lo paguen. De cualquier manea creo que está muy bien que se tome la medida de disminuir los costos de los controles de los pacientes, los costos de los medicamentos a los pacientes sobre el no pago de los medicamentos, pero no comparto el criterio de que se “exclusivice” la receta médica al diabetólogo, porque el paciente debe ser visto como un todo y vuelvo a reiterar que el médico no debe ser un glucemiólogo si no un medico que se dirige a asistir al hombre en su contexto general.
-¿Cómo se logra que el paciente añoso, -que no toma la medicación o la toma cuando quiere- concurra al médico, conozca sus glucemias y participe en su autocuidado?
-En principio yo creo que todo el tema de adherencia a los tratamientos parte de la relación medico-paciente. Si la relación médico-paciente -que es una cosa que uno no la aprende en al facultad-, es la apropiada, que existe una buena empatía y el paciente tiene confiabilidad en el médico, entonces la adherencia a la medicación va a ser mucho mayor que esos casos en los que usted ve que el paciente ingresa al consultorio, está cuatro o cinco minutos y se le da un medicamento que no sabe ni para qué ni por qué lo tiene que tomar, y que cuando el paciente sale de allí ya se olvidó cuando lo tenía que tomar. La base de todo acto médico es la relación médico–paciente. Por eso es que el hecho de que los diabéticos tengan que ir en forma masiva a pedir los medicamentos a los diabetólogos es imponer una relación médico-paciente, la cual no es buena. La relación médico-paciente es aquella en la cual los pacientes tienen confianza. Si usted tiene confianza en el médico es mucho más fácil adquirir una buena adherencia a la medicación.
También hay que diferenciar lo que es un pase de lo que es una consulta o mejor dicho de una inter- consulta médica. El pase ha desvirtuado la atención médica, aleja al paciente del médico, en cambio el pedido de consulta tiene implícito el concepto de que la consulta es para ayudar al médico tratante a seguir a su paciente nutriéndose del informe que le manda el consultante.
El tratamiento debe ser ajustado a cada paciente. Hay un grupo de pacientes, de adultos mayores, en los cuales las exigencias del tratamiento intensivo de la diabetes -como lo propone el grupo de Joslin- tiene que hacerse, pero tiene que hacerse al máximo, porque el tratamiento intensivo de la diabetes lo va a proteger de infecciones, de la ceguera, de la insuficiencia renal, de un infarto cerebral y lo va a proteger de un infarto cardíaco.
Hay un grupo de pacientes mayores con múltiples patologías que tiene una expectativa de vida corta en la cual usted tiene que adaptarse a esa situación, uno tiene que ser firme, pero no rígido.
-Finalicemos con unos consejos a los adultos mayores con diabetes.
-Les recomendamos que no dejen de hacerse controles, que se hagan algún control post-prandial, después de 2 horas de haber comido. Que no dejen de ver al médico de cabecera o al médico en general y que si bien tienen que mirar la cifra de glucosa, no deben descuidar la presión, el colesterol, el examen de orina (que hay que hacérselo periódicamente) y no dejar de ir al oftalmólogo porque la retinopatía diabética es tratable y eso va a evitarles muchos problemas.
