-¿La diabetes puede afectar el funcionamiento del riñón?
-Si, el riñón puede estar afectado así como se puede afectar la visión, el corazón u otros órganos. La nefropatía se caracteriza por una lesión a nivel renal que determina pérdida de proteínas y que en etapas avanzadas ello determina que los riñones no cumplan con su función de eliminar todos los productos de desecho del organismo y aparece una insuficiencia renal que va a ser progresiva.
-¿Todos los pacientes diabéticos desarrollan nefropatía?
No, felizmente no todos los pacientes desarrollan nefropatía. Aproximadamente 20–30 % de los diabéticos tipo 1 y alrededor del 40 % de los diabéticos tipo 2. El desarrollo de la nefropatia está determinado por factores genéticos según los últimos conocimientos, y se está avanzando mucho en este campo para poder determinar en un futuro no muy lejano, quienes de los diabéticos van a ser los que tienen el riesgo de desarrollo de nefropatía. Todavía no disponemos de un marcador para poder hacer esa predicción, pero el riesgo está muy aumentado en los que tienen mal control de la diabetes.
-¿Cómo es que se detecta precozmente esa nefropatía?
-La nefropatía se detecta precozmente a través de un examen de orina. Habíamos señalado que se caracterizaba por la pérdida de proteínas. Si el examen de orina común es normal y no muestra pérdida de proteínas, hay que ir a buscar la pérdida de pequeñas cantidades de proteínas, y esto se hace mediante un test que se llama microalbuminuria porque la proteína que se pierde es albúmina. Se debe tener 2 de 3 valores positivos para hacer el diagnóstico de nefropatía diabética incipiente y el rango anormal de microalbuminuria está entre 30 y 299 mg./l.
-¿Sucede lo mismo en los pacientes diabéticos tipo 1 y 2?
-La nefropatía diabética fue bien caracterizada en el paciente tipo 1 con todas sus fases desde la hiperfunción y microalbuminuria transitoria y esporádica al inicio de la diabetes, la nefropatía incipiente cuando la microalbuminuria se hace persistente, -que es potencialmente reversible y controlable con tratamiento- y las fases de nefropatía diabética clínica y de insuficiencia renal donde ya hay una pérdida de proteínas en el examen de orina común, hipertensión arterial e insuficiencia renal progresiva. Estas etapas de la nefropatía se pueden dar en forma similar también en el diabético tipo 2, pero a veces es más difícil distinguirlas porque muchas veces no se sabe cuándo se inició la diabetes tipo 2. Por lo tanto, en las personas que tienen obesidad y sobre todo si son hipertensas es importante, hoy día, tratar de hacer el diagnóstico precoz de la diabetes y también el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética. Alrededor de 5–10 % de los diabéticos tipo 2 ya tienen nefropatía cuando se diagnostica la diabetes.
-¿Cuáles son las medidas que se deben tomar frente a una nefropatía incipiente?
-Si el paciente tiene una nefropatía diabética incipiente, ésta puede revertirse. Hay que tratar de que ella no progrese a la otra etapa clínica, y hay varias medidas importantes para lograrlo. El primer lugar hay que optimizar el control de la diabetes. Ello exige lo que se llama un tratamiento intensivo, en base a dieta y el apoyo de la medicación necesaria, ya sea insulina o hipoglucemiantes orales, según la indicación del médico diabetólogo. Además existen, como segunda medida importante, varios medicamentos que están indicados para disminuir la microalbuminuria. Las otras medidas son realizar ejercicio, evitar el sobrepeso y mantener los lípidos en sangre dentro de los valores normales. Debemos aconsejar no comer exceso de proteínas -sobre todo carnes- , y tampoco ingerir exceso de sal, tratando de acostumbrarse a tener una dieta hiposódica.
-¿Qué relación tiene la hipertensión arterial con la nefropatía?
Cuando en el diabético tipo 1 comienza a subir la presión arterial, eso es consecuencia de que la microalbuminuria está evolucionando a una nefropatia diabética clínica, y significa que tiene una enfermedad renal que no se ha controlado.
En el diabético tipo 2, la hipertensión arterial puede preceder en años a la diabetes y por lo tanto a la nefropatía del diabético. Se piensa que hay factores genéticos que relacionan ambos problemas.
Para controlar la hipertensión arterial existen medidas higiénico-dietéticas: normalizar el peso, ejercicio y dieta para mantener un buen control metabólico, y además hacer una restricción de sal, entre 2 a 3 g. de cloruro de sodio por día. La medicación antihipertensiva es la misma que se utiliza para revertir o disminuir la albuminuria.
-¿Cómo se diagnostica la nefropatía diabética clínica?
-Decimos que el paciente tiene una nefropatía diabética clínica cuando aparece hipertensión arterial, edemas y en vez de microalbuminuria tiene valores más altos de proteínas en el examen de orina común. Se considera hipertensión arterial cuando las cifras están por encima de 130/80 milímetros de mercurio, y esto es diferente a lo que se considera para la población general en que se habla de hipertensión cuando presenta presión arterial igual o superior a 140/90 milímetros de mercurio. Pero si el paciente tiene nefropatía y proteinuria el objetivo de presión a alcanzar con el tratamiento tiene que ser 125/75. Cuando el paciente instala proteinuria (mayor de 300 mg./l.) lo primero que puede notar son orinas espumosas e hinchazón en párpados y/o tobillos. Cuando la enfermedad avanza y se pierden grandes cantidades de proteinas por la orina, la hinchazón se hace generalizada y puede aparecer distensión a nivel del vientre. Por último empieza a deteriorarse la función renal, es decir, aparece una insuficiencia renal que generalmente se evalúa a través de una sustancia que se llama creatinina, que cuando los riñones no funcionan bien empieza a aumentar en sangre por arriba del rango de la normalidad.
-En el paciente diabético ya sea tipo 1 o 2, ¿cómo se procede para diagnosticar la nefropatía diabética si no se tiene ningún síntoma?
-Hoy se aconseja que la microalbuminuria se busque anualmente en todo paciente que tenga más de 5 años de diabetes, y hay que empezar a buscar en los niños y adolescentes que tienen mas de 5 años de diabetes y no más allá de los 74 años de edad, porque no tiene sentido buscar microalbuminuria en pacientes muy añosos, pues va a ser positiva por el propio proceso de envejecimiento. Si fue negativa, se debe repetir anualmente. El estudio de la función renal se debe hacer anualmente y ya al diagnóstico de la diabetes, en el diabético tipo 2. Si fue positiva, el médico tratante debe iniciar el tratamiento medicamentoso.
-¿Cómo se trata la nefropatía?
– Como ya señalamos, es capital el buen control metabólico de la diabetes, con la dieta adecuada, la medicación hipoglucemiante -ya sea insulina o hipoglucemiantes orales-, y la medicación antihipertensiva y antiproteinúrica. Si bien la presión arterial puede bajarse con cualquier medicamento antihipertensivo, se prefieren aquellos medicamentos que además tienen la acción de bajar la proteinuria y que está probado enlentecen la progresión de la nefropatía. Es lo que se llama hacer nefro-prevención.
Cuando el paciente empieza a tener un compromiso de la función renal, hay que ajustar el sodio de la dieta por la hipertensión arterial, hay que ajustar la cantidad de proteínas o limitarlas de forma progresiva de acuerdo al grado de insuficiencia renal, así como también el control del potasio y del fósforo. Se necesita del apoyo de la nutricionista para lograr una alimentación adecuada y el tratamiento debe ser dirigido por el nefrólogo.
El objetivo de la nefro-prevención es retardar la progresión de la enfermedad para llegar lo más tarde posible y en las mejores condiciones a los métodos sustitutivos de la función renal (diálisis o trasplante renal o reno-pancreático) que permitan una buena calidad de vida.
En la etapa de nefropatía incipiente los pacientes que logran un muy buen control de la diabetes y la presión arterial, pueden lograr revertir la nefropatía y esto es más evidente en el diabético tipo 1. En el paciente diabético tipo 2 muchas veces no sabe cuándo empieza la diabetes, por lo que es más difícil establecer medidas de prevención. Pero para que la nefropatía no reaparezca hay que mantener las medidas de nefro-prevención. El tratamiento puede ser llevado a cabo por el diabetólogo, endocrinólogo o internista y el nefrólogo puede ser consultado si es necesario.
-¿Qué otras medidas es importante destacar?
-El tratamiento correcto de la nefropatía, cualquiera sea la etapa de la misma, va a ser beneficioso para reducir las complicaciones cardiovasculares, como cardiopatía hipertensiva, infarto, insuficiencia cardíaca, accidente vascular encefálico, así como preservará mejor la visión. Los medicamentos utilizados, también tienen un efecto protector sobre el corazón. Además es muy importante corregir las alteraciones del colesterol, triglicéridos y otros lípidos, con dieta y medicación. La hipertensión arterial generalmente necesita ser controlada con no menos de 3 medicamentos. Es importante la valoración por cardiólogo para elegir los medicamentos más adecuados. Lo ideal es que el paciente diabético sea controlado por un equipo multidisciplinario que trabaje en forma coordinada según protocolos y pautas preestablecidas.
