Los adultos mayores (aquellos mayores de 65 años) representan un grupo poblacional con características específicas; cuando la Diabetes Mellitus (DM) -patología muy frecuente-, afecta la población de adultos mayores, se deben tener en cuenta ciertas particularidades que abordaremos en este artículo.

Se estima que en la actualidad, según IDF, existen en el mundo 463 millones de personas con Diabetes entre 20-79 años. El 80 % de ellos viven en países de ingresos bajos o medios. Se proyectan para el año 2030 578,4 millones de afectados, y para 2045 se esperan 700,2 millones.
Dado que la Diabetes aumenta a medida que la persona envejece, específicamente para los mayores de 65 años se calcula actualmente que 135,6 millones son diabéticos (19.3 %) y si la tendencia persiste, se estiman 195,2 millones para 2030 y 276,2 millones para 2045.

Durante el proceso habitual de envejecimiento pueden ocurrir cambios fisiológicos en relación al cuerpo, como por ejemplo la presencia de mayor tejido adiposo, menor masa muscular, alteraciones del metabolismo de la glucosa y disminución de la secreción de insulina. Los anteriores elementos pueden favorecer la aparición de la Diabetes. Se suman además aspectos relacionados al estilo de vida, como sedentarismo y el uso de determinados fármacos (algunos diuréticos, corticoides, antipsicóticos), que pueden inducir Diabetes.

La Diabetes Mellitus en el adulto mayor puede pasar asintomática (sin síntomas) o presentar síntomas tales como aumento de la sed (polidipsia), aumento de la cantidad de orina (poliuria) y aumento de la ingesta con adelgazamiento. Sin embargo, en el adulto mayor estos síntomas pueden pasar prácticamente inadvertidos o presentarse de forma leve (por ejemplo, en el adulto mayor está alterado el mecanismo de la sed, por lo tanto puede verse disminuida la ingesta de agua). Esto provoca que en ocasiones la Diabetes se presente directamente con una complicación cardiovascular aguda (infarto de miocardio, infarto cerebral) o con una complicación metabólica infrecuente pero grave como el síndrome hiperosmolar, el cual se asocia en general a un cuadro infeccioso concomitante.

Si bien las complicaciones clásicas de la Diabtes son las mismas en cualquier población, y muchas suelen estar presentes ya al momento en que se realiza el diagnóstico de Diabetes, la particularidad del grupo de edad de las personas mayores de 65 años asocia aspectos patológicos especiales llamados síndromes geriátricos, que son cuadros clínicos propios de la edad, que pueden potenciar las complicaciones mencionadas. Los síndromes eriátricos más frecuentes son:

Tomado de Manuel García de los Ríos: Diabetes Mellitus tercera edición.

Todos los adultos mayores van a desarrollar estos síndromes? NO, no todos . Algunos de los factores que pueden favorecer la aparición de estos síndromes son :

Tomado de Manuel García de los Ríos: Diabetes Mellitus tercera edición.

Por este motivo, para el adulto mayor se sugiere realizar la “valoración geriátrica global” que debe ser realizada por un equipo multidisciplinario capacitado para tal fin, destacando por su relevancia la figura del geriatra.

El tratamiento de la Diabetes en el adulto mayor incluye algunos conceptos fundamentales. Cuando nos planteamos los objetivos del tratamiento, debemos tener en cuenta que se recomienda mantener glicemia lo más cerca a la normalidad, evitando hipoglucemias. ¿Por qué esto es tan importante? Porque la hipoglucemia aumenta el riesgo de mortalidad, tanto por causas generales como por causas cardiovasculares y demencia.

Es fundamental evitar la malnutrición en el adulto mayor. Tanto el exceso (sobrepeso – obesidad) como el déficit (desnutrición), son relevantes. Con la edad aparecen cambios fisiológicos, como la pérdida de masa magra, la limitación de la actividad física, lo que reducen los requerimientos energéticos. También disminuye el agua corporal total, siendo el adulto mayor más vulnerable a la deshidratación. El nutricionista cobra una jerarquía fundamental en este grupo de pacientes. Se recomiendan 4 comidas diarias, con colaciones. El aporte calórico y la distribución de nutrientes se adecuará en forma individual.

El tratamiento deberá enfocarse como siempre en los pilares: nutricional, actividad física, y tratamiento farmacológico, siempre priorizando la educación del paciente. Los aspectos nutricionales ya fueron mencionados anteriormente.

En cuanto a la actividad física, debemos destacar que la misma enlentece el envejecimiento, disminuye la pérdida de masa muscular y reduce niveles de glucemia al disminuir la resistencia a la insulina. Se sugieren ejercicios aeróbicos leves a moderados, 30 minutos por día, completando 120-150 minutos en la semana. Es importante evaluar la capacidad física y cardiológica para adecuar el plan a las características de cada paciente y prevenir complicaciones.

El tratamiento farmacológico será determinado en forma individual; pueden usarse tanto medicamentos orales como tratamiento insulínico, solos o asociados. En este sentido se destaca una vez más que el riesgo de hipoglucemia cuando se utilizan determinados fármacos. Esto debe ser informado tanto al paciente como a la familia; la educación sobre la prevención y el manejo de la hipoglucemia es fundamental.

Las recomendaciones internacionales en relación a los objetivos del tratamiento en términos del valor de hemoglobina glicosilada (promedio de las glucemias de los últimos 3 meses) para este grupo de mayores de 65 años es de 7.5 %, sobre todo para los adultos mayores en buena condiciones físicas e intelectuales. Valores menores de hemoglobina glicosilada son recomendables si pueden ser alcanzados sin riesgo de hipoglucemia. Al mismo tiempo se recomienda individualizar este objetivo según cada paciente, considerando la duración de la Diabetes, la edad, expectativa de vida, la presencia de otras enfermedades asociadas, la presencia de enfermedad cardiovascular, así como de complicaciones y riesgo o aparición de hipoglucemia.

Es importante considerar las complicaciones agudas y crónicas en el adulto mayor, dado que aumentan la mortalidad. Las complicaciones agudas son:

La hipoglucemia.
Es considerada una de las más importantes complicaciones en esta etapa de la vida; este grupo etario presenta características especiales que lo hacen muy vulnerable a la hipoglucemia, tales como:
-menor ingesta por problemas dentales, alteraciones de memoria y olvido de ingestas.
-errores de cumplimiento de prescripción médica
-alteraciones de la funcionalidad renal (que enlentece el depuramiento de ciertos fármacos)
-menor producción hepática de glucosa por consumo de alcohol
-polifarmacia (ingesta de múltiples fármacos), y/o consumo de fármacos que puedan enmascarar hipoglucemia (como los betabloqueantes).

La hiperglucemia.
Puede ser asintomática o puede presentarse como complicaciones graves, pudiendo ser incluso hasta la forma de debut de la enfermedad. Las infecciones pueden estar en la base de complicaciones sobre todo hiperglucémicas y ser causa de internación.

Dentro de las complicaciones crónicas tenemos dos grandes grupos:

a) de los vasos pequeños (microangiopatía): entre estas se encuentran la nefropatía (afectación del riñón), la retinopatía (afectación de la retina) y la neuropatía (afectación de los nervios periféricos), esta última relacionada con el pie diabético.

b) de los grandes vasos (macroangiopatía): ya fueron mencionadas anteriormente el infarto de miocardio y el infarto cerebral, agregando la enfermedad vascular periférica (llegada de menor flujo sanguíneo a las extremidades de los miembros inferiores).

Las complicaciones crónicas deben ser pesquisadas detalladamente en este grupo de pacientes, por su alto impacto en el estilo de vida, sobre todo la retinopatía (impacto en la visión) y la neuropatía (principal factor asociado a la aparición de pie diabético).