Experiencias asistenciales. Enfoque psicológico.
En la práctica asistencial, nos encontramos con frecuencia dificultades de los pacientes para realizar las indicaciones médicas referidas a la diabetes. Cuando ello ocurre, se reitera el juicio en la historia clínica “paciente que no se adhiere al tratamiento”.
Esta adhesión se refiere, al grado de cumplimiento en diversos aspectos del tratamiento, en el caso de la diabetes sería: la toma de medicamentos según lo indicado, o las dosis de insulina (con sus rotaciones en los lugares de punción), el cumplimiento del plan de alimentación (en porciones, horarios e ingesta indicada de hidratos de carbono, verduras, frutas, proteínas, etc.),realizar el monitoreo glucémico(con su registro diario o semanal, según lo indicado) practicar ejercicio físico con regularidad, cambiar estilos de vida no saludables, hacer los controles anuales paraclínicos y la asistencia de controles a otros especialistas. Como vemos se requiere una interacción de todas estas acciones, que al ser una enfermedad crónica, son en forma diaria y continua. Revisando diversos trabajos sobre el tema, observamos que se utiliza el término adhesión referida una activa colaboración de la persona en los cuidados de salud, incorporando las creencias y actitudes del paciente como factores de relevancia a tener en cuenta.
Los instrumentos para medir la adherencia al tratamiento son diversos, pero la mayoría de ellos no lo cumplen en forma adecuada. (1).Una forma de medir, son las bases de datos de farmacia; otra muy utilizada es el recuento de los comprimidos no tomados, que dará el porcentaje de cumplimiento en un periodo establecido (tabla 1). Un cuestionario autoadministrado muy útil es el cuestionario de Morisky-Green validado en su versión española por Val Jiménez y cols (tabla II) (3-4). Este cuestionario consiste en cuatro sencillas y cortas preguntas. También se han introducido los métodos electrónicos que permiten conocer cuándo y a qué hora el paciente adquiere la medicación. De las revisiones bibliográficas, se puede afirmar que son necesarios utilizar varios métodos a la vez para tener un enfoque integral del comportamiento del paciente. En enfermedades que precisan un tratamiento a largo plazo como la diabetes, se ha de aumentar la adherencia para prevenir complicaciones.
La adherencia terapéutica es multidimensional, determinada por la acción recíproca de cinco conjuntos de factores (figura 1). Así, en el estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5), consideran estos cinco factores interrelacionados.
En el momento de evaluar el grado de adherencia al tratamiento, se tendría que tener en cuenta todos estos factores, para tener una visión aproximada de la situación del paciente.
Figura 1: Adherencia al tratamiento a largo plazo. Pruebas para la acción. OMS 2004.
En nuestra experiencia asistencial, junto con la Dra. Constanst, médico-psiquiatra; realizamos en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, un estudio de 100 chicos entre 0 y 16 años, con diabetes tipo 1 (6) Se les aplicó la Planilla de Adherencia al Tratamiento (P.A.T), instrumento que creamos acorde a la población estudiada. Según los datos obtenidos del P.AT., en la segunda etapa de seguimiento, destacamos que se logró una mejor adhesión y más confiabilidad en el relato del paciente. Los ítems interrogados se referían a la administración de insulina, al monitoreo glucémico, plan de alimentación y actividad física. En cada una de las pautas del tratamiento incluía preguntas referidas a las dificultades, creencias y afectos (aceptación, rechazo y miedos). Estas dificultades y creencias al ponerlas en palabras, y al poder trabajarlas a nivel psicológico con su contención y escucha, permitieron dejar de ser un obstáculo para tener mejores cuidados en su salud. De los factores mencionados por la OMS, el P.A.T no incluía los socioeconómicos y los referidos al equipo asistencial, sí pudieron ser interrogados pero no en forma sistemática, en la consulta. Como fue un estudio realizado hace ya unos años, se podría seguir estudiándolo para modificarlo y tener un mejor enfoque de la población estudiada.
En otra instancia, junto con la psicóloga Alicia Chirimini, nos propusimos evaluar los aspectos psicosociales y familiares que incidían en la adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 1, en adolescentes y adultos, en la Policlínica de Diabetes del Hospital Maciel. La población estudiada fueron 28 personas con diabetes, hombres y mujeres, con diabetes tipo 1, en edades comprendidas entre 16 y 35 años (7) Los materiales aplicados fueron una Entrevista no estructurada, Protocolo de Entrevista Psicosocial: para la persona y un familiar u acompañante. Los datos más significativos se refirieron al diagnóstico de Trastornos del Estado de Animo (10%) y Trastorno de Ansiedad (6%), con una alta relación de estos con las dificultades en el compromiso con el plan terapéutico. Al identificar estos trastornos, permite su intervención y derivación a médico psiquiatra, como también informar al equipo asistencial. Al solicitar a la persona con diabetes que concurra a la entrevista con alguien, familiar o amigo; se logró una participación activa del paciente y su entorno; aunque esto fue en un número menor, solo 12 de los entrevistados. De las variables estudiadas se destacan: la situación económica, falta de empleo, dificultad de asistencia periódica a la consulta, falta de actividad social, entre otras. Las que de una forma directa o indirecta se relacionan con el tratamiento de la diabetes.
En marzo del presente año, en la Unidad de Pie Diabético-Unidad Docente Asistencial (UDA) del hospital Pasteur, comenzamos a aplicar el Cuestionario de Adherencia al Tratamiento. Este instrumento fue modificado para que pueda ser dirigido a las personas con diabetes, incluye cinco niveles: Información, Actitudinal, Instrumental Conductual y Social; originalmente se utilizó para hipertensos (8). La población destinataria son personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, tratados con insulina, hombres y mujeres de 15 a 70 años, que asistan al servicio mencionado en el transcurso de un año marzo 2013- marzo 2014. Cuando tengamos los resultados los compartiremos en siguientes publicaciones.
Para finalizar quiero agradecer a todas las personas con las que he trabajado y trabajo, como Jefes de Servicios, y demás integrantes de los diferentes equipos asistenciales, en donde he encontrado compañeros con inquietudes similares, en aprender y compartir experiencias, para mejorar la atención de las personas con diabetes.
