-Hablemos de la mujer embarazada con diabetes gestacional. Si se le plantea que su hijo va a ser un bebé macrosómico, ¿qué se entiende con ese término?
-La definición internacional para macrosomía es “niños de término con peso al nacer mayor de 4 kgs.”
Los niños nacidos antes de término pueden tener también mayor peso que el que le corresponde a la edad gestacional (grandes para la edad gestacional) lo que es equivalente a macrosomía. La causa de este exceso de peso es el aumento de la glucosa de la madre, la que pasa a través de la placenta al niño y estimula la secreción de insulina por el páncreas fetal que es sano. Y produce aumento de peso.
El buen control de la diabetes mellitus durante el embarazo puede evitar la macrosomía. Es importante porque los niños macrosómicos son muy hermosos pero en general son inmaduros por lo que se han denominado “gigantes de pie de barro”. Por otra parte la macrosomía predispone que en el futuro ese niño pueda tener sobrepeso y diabetes Mellitus tipo 2 después de la pubertad. Pero el problema es que puede tener muchas más dificultades durante el parto si no se ha detectado antes y se asocia con mucha frecuencia a fractura de clavícula en los recién nacidos. La mujer comienza su trabajo de parto y en el momento de sacar al bebé es muy frecuente esa fractura.
-¿Por qué el hijo de la mujer con diabetes gestacional es un bebé más grande, que pesa más de 3,5 kgs?
-Ese bebe creció mucho porque estamos todos los seres humanos tan bien hechos como para vivir en etapas de escasez. El ser humano está preparado genéticamente para sobrevivir a la escasez. Yo creo que Dios lo debió haber hecho así, para que a través de generaciones y generaciones nos defendiéramos de la escasez. Nosotros no estamos adaptados a la abundancia y empezamos a comer y probar muchas veces y eso se asocia a mayor riego de diabetes: la obesidad.
Durante el embarazo está todo muy bien hecho, también para proteger al bebé de la falta de alimentación de la madre. La placenta (que es le órgano que une la madre al bebé) lo que hace es facilitar que pase toda la nutrición, todo lo que come la madre hacia el bebé. Para que el bebé pueda crecer, porque la velocidad con la que crece es impresionante, no hay etapa en la vida en que el crecimiento sea tan grande como es ese período, porque va duplicando su peso en pocos meses.
Es una etapa de metabolismo muy acelerado, para que el bebé esté protegido, es que la placenta “como que absorbe todo lo que la madre come” y si la madre no come, de igual manera tiene que suministrarle la energía necesaria y es entonces que la madre tiene que quemar sus grasas para ofrecerle esa energía y eso hace que se produzcan acetonas, cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos pueden hacer daño al bebé. Incluso en la mujer que no tiene diabetes gestacional, ni es diabética antes de embarazarse, se recomienda que fraccione su alimentación para que no pase un largo período de ayuno. Por ejemplo, la mujer no tolera un período de ayuno de 12 horas, que es el que muchas veces se hace, comen a las 21 horas y se levantan con poco apetito y no comen hasta las 9:00 de la mañana siguiente y eso es malo. Se ha demostrado que esas mujeres amanecen con cetonas en su orina y en su sangre, lo cual no es bueno para los bebés. Por eso es que se recomienda siempre el fraccionamiento de la alimentación.
-Las mujeres embarazadas muchas veces tienen ciertas dificultades para alimentarse durante el horario de trabajo, ¿qué opina usted sobre esa limitación?
Es una pregunta que me parece crucial, que es si la mujer embarazada debiera conseguir permiso de su jefe o de su empleador para que le den un horario más fácil para poder alimentarse. Yo creo que sí, lo cual hay que tener mucho cuidado con estas medidas, ser muy cauteloso ya que muchas veces lo que consiguen es que le despidan del trabajo. Entonces, la educación a las embarazadas tiene que ser para que aprovechen el momento que tienen para hacerlo.
Yo les digo ¿usted tiene un momento para ir al baño? Entonces aproveche ese momento para ir al baño y tenga preparado lo que va a comer, que puede ser algo tan simple como un yogurt, que se consume rápidamente y no necesitan estar un rato largo con un tiempo especial.
-¿Qué le dice usted a la mujer con diabetes gestacional que al cumplir con el tratamiento médico-nutricional comprueba a través del automonitoreo que tiene glucemias de 0.70 o 0.80 mg/dl y viene a la consulta con el planteamiento que tiene la glucemia muy baja?
-No es preocupante porque la embarazada normal, totalmente sana si uno le hace glicemia capilar tiene muchas veces glicemias por debajo de 0,60 y es normal. Lo que pasa es que cuando la mujer ya tiene conciencia de que tiene algo extraño y se empieza a medir se asusta mucho. Conversa con muchas personas que son diabéticas que sus niveles son muchos más altos y dicen “yo estoy ma,l estoy baja, tengo algo extraño.” De verdad, la glicemia de una embarazada normal es muy bajita precisamente porque el bebé le está sacando y sacando, eso es normal.
-Sabemos que los edulcorantes permitidos durante el embarazo son el aspartamo y la sucralosa, ya que no pasan la barrera placentaria. ¿Usted considera que la embarazada debe obviar el uso de éstos o no, aunque estén admitidos?
-Por supuesto, que no se preocupen y que si no quieren tomarlo que no lo hagan. Los estudios que se hicieron con el aspartamo decían que podían producir problemas neurológicos importantes. Se basaban en la cantidad de aspartame que ingresaba a la sangre. Se ha calculado que un alimento normal de una persona que no es diabética que esta comiendo contiene más aspartame que el que tú le hechas como edulcorante normal. Si tú comes gran cantidad de algo siempre vas a tener algún desequilibrio, no conviene nunca exagerar. Pero está absolutamente demostrado que son seguros y que los pueden tomar con tranquilidad, pero si se pueden acostumbrar al sabor natural de las comidas, fantástico.
-¿Qué le decimos a la mamá y al chico diabético?
-Sé que el diagnóstico de la diabetes es algo que choca mucho, que estremece a la familia y especialmente a los padres y a todo el grupo familiar y social. Con la experiencia que yo he ido juntado a través de los años y especialmente de vivir con los niños diabéticos y con las familias de los niños -porque lo lindo de la diabetología es que uno va acompañando a vivir a toda una familia que esta alrededor del paciente-, en realidad determina siendo una enfermedad que al principio complica mucho la vida, que cuesta aceptarla, porque más le cuesta a los padres y a los abuelos que al propio niño. Porque el niño tiene una capacidad enorme de adaptación y que uno a veces lo desestima porque piensa que siente como está sintiendo uno.
Está absolutamente demostrado en estudios serios de calidad de vida y de aspectos sociales y sicológicos de los niños que no muestran que la diabetes implica un riesgo mayor de alteración de la calidad de vida y de riesgo mayor de trastornos de depresión. Siempre que haya un tipo de apoyo alrededor que lo ayude a ver la diabetes como una condición que te acompaña en la vida y que te estimula a tener una vida ordenada, una vida en que tu tienes que prever las situaciones que te va a ocurrir y que se te van a presentar.
Yo siempre les digo a los pacientes que atiendo, que cuando la familia y el niño o el joven asumen la diabetes como una condición que te ayuda a disciplinarte en tu vida y anticiparte a las situaciones, finalmente significa una ventaja en tu propia vida. Porque si tú eres capaz de adelantarte a lo que va a ocurrir, no solo en la diabetes, porque si tomas esa conducta también vas a saber decir: “bueno, tengo esta prueba, voy a estudiar antes, tengo esto y voy hacer esto otro”, etc. Te acostumbras a juntar “un montón de elementos” de una manera tan favorable que te ayudan a tu vida. Los profesionales con diabetes Tipo 1 que yo conozco que han asumido su diabetes, son mejores profesionales que los que son no diabéticos. Porque tienen una aptitud diferente de disciplina de vida, entonces el aprovecharlo en forma favorable yo lo encuentro fantástico y de hecho estoy absolutamente seguro que los pacientes míos que han asumido la diabetes junto con su familia al final tienen ventajas. Por supuesto que van a decir “no es agradable estar pinchándose…”.
Actualmente hay muchas facilidades para que puedan controlar mejor su diabetes. Ha quedado demostrado que el automonitoreo -que uno cuando lo piensa dice: “yo sufro pensando que mi hijo se esta pinchando tantas veces”-, estudios bien hechos afirman que ese número mayor de pinchazos no le deteriora la calidad de vida al joven y al niño. Les deteriora su calidad de vida el hecho de tener horarios rígidos de alimentación por ejemplo, salir con sus amigos y pensar que en la mitad de la salida en que nadie piensa comer y él tiene que comer porque “le toca”, porque a esa hora la insulina está actuando. En cambio si se hace automonitoreo y es capaz de resolver, sabe cuándo va a comer, qué dosis de insulina debe recibir. Es flexible realmente, no se le deteriora su calidad de vida.
Yo creo que hay que mirar -como todo en la vida-, desde el punto de vista favorable, sabiendo que finalmente un tratamiento adecuado evita las complicaciones a largo plazo. El niño o el joven tienen una proyección de vida a largo plazo diferente que el adulto porque para ellos por ejemplo “la cosa termina este sábado con el cumpleaños o con lo que sea”. La vida del niño es mucho más breve en sus expectativas, pero los padres en ese período tienen que ayudar a pensar que la vida dura mucho más que la semana.
-¿Qué opinión le merece el transplante de células madres?
-Todavía no está para ser utilizado de forma masiva. Desgraciadamente no hay forma de evitar el tratamiento inmunosupresor aunque sean células madres, entonces se necesita un poco más de tiempo. La ventaja de células madres es que tú puedes tener un número ilimitado de células β, de Islotes que produzcan insulina.
El poder tener una cantidad enorme, casi ilimitada de células productoras de insulina, va a mejorar mucho la situación, pero todavía no se ha resuelto el problema del rechazo; hay que trabajar sobre esa línea. Es un futuro muy provisorio, pero falta todavía un tiempo y mientras tanto lo que yo le digo a todas las personas, a los padres y a los hijos que tienen diabetes es que estén lo mejor posible preparados para el momento en el que esto sea realmente una realidad y que estén en la mejor condición para recibir el trasplante.
Yo creo que cada vez se van acortando los plazos, porque el avance de la investigación se acelera cada vez más y cuando tú llegás al gen que fabrica “algo” después vas a poder reproducirlo y probablemente se van a poder producir Islotes exactamente iguales a los de la persona que recibe y entonces el fenómeno autoinmune va a ser mucho menor y probablemente estos islotes van a durar mucho más tiempo. Tú vas a tener una fuente inagotable de islotes, por último si se te agotan “un poco” te podrás “poner más” de una forma muy simple, no es una operación mayor, es menor. Entonces el futuro es tremendamente provisorio, pero lo más importante es seguirse cuidando para cuando llegue el momento, la oportunidad, que la persona no tenga complicaciones.
-¿Qué mensaje le transmite usted a los lectores de Diabetes Al Día?
Lo que me gustaría decirles es que en verdad cuesta cuidarse. Me refiero más al Tipo 2, porque el Tipo 1 sabe que sino se pone insulina se siente mal, hoy o mañana. Pero es el adulto con diabetes Tipo 2 la persona difícil. Difícil porque lo que ocurre es que si nos ponemos en el lugar de esa persona, cuidarse de algo que en ese momento no te está molestando es muy difícil. Está demostrado que es muy difícil cambiar de conducta y la diabetes tipo II esencialmente exige cambio de conducta, exige hacer más ejercicio, que no todos estamos acostumbrados o que nuestra vida no nos facilita hacer ejercicio o caminar. Además, la forma en que todos hemos aprendido a comer nos acompaña desde que nacimos y cuesta mucho pensar que la porción que “tengo que comer” es más pequeña o es diferentes a la de mi esposo o mi hijo.
Mi mensaje es de compresión, que no es fácil, pero si uno lo asume como posible ya tiene avanzado mucho.
Yo les digo a las abuelas que concurren a mi consulta que se cuiden y que le trasmitan a sus nietos lo que es una alimentación saludable, así están también previniendo la diabetes. Lo sano es sano no solo para la persona que tiene diabetes, sino para todo el núcleo familiar. De manera que yo pienso que tendríamos que sentirnos contentos al darle una señal de aliento en el sentido que comprendemos que es difícil, pero que a la vez lo que estamos haciendo es dar el ejemplo de lo que es una vida saludable. Quizás tenemos que dar señales un poco más concretas y que se puede comer rico en una alimentación saludable, que no necesariamente lo malo es lo sabroso. Sabemos que en el cerebro hay algunas zonas del hipotálamo que aparentemente te ayudan a sentir que los alimentos con más grasas son más sabrosos y que te dan menos ansiedad y más ganas de comer más. Es posible realizar pequeños avances. El mensaje es más bien: “se puede y es mejor pequeños logros”. Por ejemplo: yo sé que mi problema en relación a la alimentación es que a mí me gusta comer mucho pan, si por día como 4 pancitos que representa 300 gramos de glúcidos, a lo mejor si yo como 3 panes los próximos 3 meses, yo se que no es perfecto, pero es mejor y una vez que logre eso yo voy a sentir satisfacción. Sé que cuando uno consigue algo siente satisfacción como cualquier logro. Entonces si logra con su médico o el equipo de salud que lo está atendiendo un acuerdo voluntario de decir: “mi meta es ahora seguir bajando ese consumo, voy sentir entusiasmo para alcanzar otra meta”.
Los cambios progresivos son los que más entusiasman, los que más se disfrutan.
