Dra. Florencia Ambrosoni

Doctora en Medicina.

Especialista en Medicina Interna, Diabetología y Endocrinología.

Si bien el embarazo es una  etapa fisiológica de la vida, es un momento especial con muchos cambios, por lo que requiere de controles periódicos en todas las mujeres  y especialmente en pacientes con Diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, incluso desde etapas previas al mismo.

Consideramos mujeres con DM 1 a aquellas que debutaron con la enfermedad en la infancia o adolescencia, que requieren insulina desde el inicio del tratamiento y que por lo general tienen peso normal o leve sobrepeso al diagnóstico.

Por otro lado, consideramos pacientes con DM 2 a aquellas con sobrepeso u obesidad que debutan más tardíamente con su Diabetes y que por lo general están varios años  con tratamiento con antidiabéticos orales.

En estos últimos años se ha visto un aumento progresivo de  mujeres  en edad reproductiva con Diabetes. Este aumento se da principalmente a expensas de mujeres con DM 2 debido al aumento de la obesidad desde edades muy tempranas. Estas mujeres presentan  mayor riesgo de presentar Diabetes  pregestacional que se define como Diabetes diagnosticada previamente al embarazo.

Es fundamental que todas las mujeres en edad reproductiva con Diabetes Mellitus Tipo 1 u 2 planifiquen su embarazo.

¿Qué quiere decir planificar el embarazo?

A diferencia de las mujeres que no padecen DM, las mujeres con Diabetes que se van a embarazar deben planificarlo dados los mayores riesgos de complicaciones que la asociación de Diabetes y embarazo implican. Esto significa que las diabéticas en edad reproductiva deben tener un método anticonceptivo seguro hasta que estén en oportunidad de embarazarse.

Previo a suspender el método anticonceptivo que estén utilizando, deben consultar a su Diabetólogo o Endocrinólogo tratante.

Esta consulta tendrá varios objetivos. En primer lugar se informará acerca de los riesgos que puede determinar la DM para el embarazo y para el recién nacido, así como los riesgos que el embarazo puede determinar para la Diabetes y sus complicaciones, en caso de que existan.

En segundo lugar, es importante lograr un control metabólico adecuado, lo que determinará el momento ideal para el embarazo.

En tercer lugar, ajustar cierta medicación que puede requerir cambios  durante el embarazo.

Vamos a evaluar el problema desde 2 puntos de vista:

¿Cuáles son los riesgos que puede determinar la Diabetes en el embarazo y el recién nacido?

Algunos de los riesgos que puede determinar la DM mal controlada en el embarazo son malformaciones fetales, aborto, parto prematuro, estados hipertensivos del embarazo, bebes macrosómicos (mayores de 4000 g.) o por el contrario pequeños para la edad gestacional. Estos riesgos se reducen de modo importante aunque no absoluto con la planificación del embarazo.

¿Cuáles son los riesgos que el embarazo puede determinar en la DM y las complicaciones?

Las pacientes con DM 1 con mal control metabólico durante el embarazo tienen más riesgo de sufrir una descompensación de su Diabetes. A su vez, en caso de pacientes con lesiones de la retina o alteraciones renales determinada por la Diabetes,   éstas pueden progresar durante el embarazo.

Varios estudios han demostrado que al planificar el embarazo se evidencia reducción del riesgo de presentar estas complicaciones y llevar al embarazo y su producto, el niño, al mejor término.

¿Cuáles son las metas de control metabólico?

Es deseable lograr un control metabólico óptimo previo al embarazo para disminuir todos estos riesgos. Se plantea un objetivo de Hemoglobina glicosilada (Hb A1c) menor de 6.5 % o el nivel de  Hb A1c lo más próximo al normal posible sin causar hipoglucemias indebidas. Por lo general se requiere un tiempo mínimo de control  entre 3 a 6 meses antes de la suspensión del método anticonceptivo.

Es una etapa muy importante para recibir información y educación en distintos aspectos diabetológicos.

Se debe repasar con el médico los síntomas de hipoglucemias (principalmente en pacientes con DM1) así como la corrección adecuada de éstas. Se  recuerda que en el primer trimestre de embarazo son más frecuentes los episodios de hipoglucemia  dada la mayor sensibilidad a insulina en este momento, asociada a su vez a la presencia de náuseas y vómitos frecuentes en este período.

Es recomendable que la mujer con DM que planifica embarazo sea evaluada por  nutricionista. El nutricionista realizará orientación  en un plan saludable evitando azúcar, controlando cantidad de carbohidratos complejos (como las harinas, fideos, arroz, leguminosas, papa y boniato, entre otros), haciendo hincapié en el fraccionamiento y en la ingesta de vegetales que aporten fibra.

En caso de la presencia de sobrepeso u obesidad, este es el momento para lograr descenso de peso. Se ha demostrado que el descenso de peso disminuye el riesgo de malformaciones congénitas, estados hipertensivos del embarazo, macrosomía y  el número de cesáreas. También es aconsejable que  la mujer con DM realice un cierto grado de actividad física como otro pilar más del tratamiento.

¿Qué ajuste de medicación es necesario realizar previo a la concepción?

Las mujeres diabéticas deben evaluar en conjunto con su médico los fármacos que está recibiendo, dado que algunos fármacos no están recomendados para el embarazo. Principalmente medicamentos para controlar la presión arterial y el colesterol, pero también algunos antidiabéticos orales. El médico procederá a las correcciones de dosis y eventuales sustituciones de los  mismos.

En cuanto a los medicamentos para la Diabetes, el más apropiado es la insulina, dada su seguridad ya que no atraviesa la barrera placentaria  y que logra mejor control metabólico.

Es frecuente que previo al embarazo deba realizarse también ajustes en el tratamiento de la Diabetes. En caso de que reciban antidiabéticos orales, cambio por insulina o en caso de que reciban insulina modificar por otros tipos de insulina.

¿Es necesario que  una mujer con DM que planifica embarazo  se realice algún estudio específico?

En cuanto a los exámenes a realizarse previo al embarazo, el médico determinará la necesidad de  su realización. Se aconseja en la etapa de planificación solicitar Hemoglobina Glucosilada, creatininemia, relación albuminuria/creatininuria, TSH y funcional hepático. Se pide el TSH en particular, dado que la enfermedad tiroidea autoinmune es más frecuente en mujeres con DM que en la población general, debe ser  siempre despistada antes del embarazo.

Es conveniente también la  realización  de  fondo de ojo  para evaluar la situación de la retina.

Se recomienda realizar electrocardiograma (ECG) a mujeres con DM y más de 35 años.

Es por todo esto que hemos relatado previamente que creemos de fundamental importancia que toda mujer con DM en edad reproductiva planifique el embarazo en conjunto con el especialista.